La GIRS es el resultado de la combinación de la gestión del riesgo financiero con la gestión del riesgo en salud y es, tal vez, la función más importante de las que tienen asignadas las EPS. La gestión del riesgo financiero tiene el objetivo de minimizar pérdidas y optimizar la rentabilidad… es decir, “hacer rendir la plata”. En el caso de las EPS, se trata de rendir los recursos que recibe por cada uno de sus afiliados. 

La gestión del riesgo en salud es una función imprescindible en cualquier sistema y básicamente consiste en monitorear, registrar y analizar de manera sistemática los motivos de consulta de la población. En el caso de las EPS, de sus afiliados, la evolución de los pacientes, la efectividad de los tratamientos y la identificación de los grupos de riesgo para mejorar la atención y planear y ejecutar estrategias con énfasis en la prevención, especialmente de muertes evitables por fallas del sistema de salud. 

El problema reside en que, para las aseguradoras, por razones de su interés económico, la gestión del riesgo financiero predomina sobre la gestión del riesgo en salud, o la gestión del riesgo en salud termina por reducirse a la gestión del riesgo financiero. 

En esta realidad radican los principales males que aquejan al sistema actual. Esta es la razón por la que las EPS no autorizan oportunamente ayudas diagnósticas, citas con especialistas, hospitalizaciones, cirugías o medicamentos, todo lo cual está documentado en el arsenal de tutelas por servicios de salud que se ha acumulado en los últimos años.

Para las EPS y el modelo de aseguramiento, es cosa de vida o muerte gestionar el riesgo financiero en salud, toda vez que de esto depende la rentabilidad del negocio. 

Los exministros de Salud, Alejandro Gaviria y Fernando Ruiz, se encargaron de apuntalar mediante decretos y resoluciones la gestión del riesgo en salud como función de las EPS. El resultado fue el “Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), mediante el cual se implementó la Política de Atención Integral en Salud (PAIS). Tanto el modelo como la política giran en torno a la “Gestión Integral del Riesgo en Salud” – GIRS (ver enlace).

Posteriormente, se pretendió blindar los decretos y resoluciones relativas a la GIRS con una ley. El 20 de julio de 2020, ochenta y seis (86) congresistas de la bancada de gobierno, liderada por Cambio Radical y con el apoyo del ministro Ruiz, radicaron el Proyecto de Ley 010 de reforma a la salud. 

El proyecto incluía un capítulo entero dedicado a la gestión del riesgo, perfectamente integrado con un capítulo que reafirmaba el rol predominante del aseguramiento en el sistema de salud (ver enlace).

Este proyecto, además, constituyó el intento posterior a la Ley 100, más articulado y coherente, por dejar la salud en manos de un reducido grupo de poderosas EPS y de los grandes hospitales resultantes de la creciente inversión extranjera en el sector salud. Afortunadamente, ese intento fracasó.

Ante el hundimiento del proyecto 010 en el año 2021, por las presiones de la movilización social, el ministro Ruiz firmó el Decreto 1599 del 5 de agosto de 2022 a pocas horas de dejar el cargo (ver enlace). 

Esta norma consolidó, dentro de los alcances de un decreto reglamentario, el predominio de las EPS en el actual sistema de salud. Asimismo, reglamentó el “aseguramiento del riesgo” como fundamento para organizar territorialmente las redes prestadoras de salud contempladas en la PAIS y el MIAS. 

Esta normatividad, “construida” laboriosamente durante tantos años, representa lo que las grandes EPS y sus voceros gremiales y políticos temen que pueda cambiar con la reforma de Petro. Es justo decir que a lo largo del proceso las EPS (y las IPS) han construido también una infraestructura física, administrativa y tecnológica y un know how del negocio nada despreciable.

Desde el comienzo del nuevo gobierno, el presidente de la República y la ministra de Salud han dado un sinnúmero de declaraciones anunciando el fin del actual sistema de salud: “Señores, no adoremos más las cenizas”, instó la Dra. Carolina Corcho en una rueda de prensa en la ciudad de Pasto. 

Al mismo tiempo, han hecho declaraciones cuidando de mantener la puerta abierta a una reforma negociada con las EPS. Petro afirmó en entrevista con la revista Semana: “Mi prioridad en la reforma es montar todo el sistema preventivo” …“Ya veremos el proceso de concertación, a donde llega”. Presidente y Ministra también han expresado que las EPS se podrían transformar en redes prestadoras de servicios de salud. 

Pues bien, el sistema preventivo que es prioridad para Petro puede integrarse perfectamente con un modelo de aseguramiento. De hecho, en Estados Unidos y otros países este proceso está en marcha. Igualmente, las grandes EPS en Colombia han desarrollado ya distintas modalidades de Centros de Atención Primaria.  

Las grandes EPS no necesitan transformarse en redes de prestadores; podrían simplemente refugiarse en los grandes hospitales y clínicas de su propiedad, o en aquellos que son sus aliados estratégicos, y desde allí gestionar el riesgo. 

El capital financiero busca arropar bajo su alero al aseguramiento en salud (monopolizado por pocas EPS), junto con la prestación de servicios (integración vertical, redes de prestación de servicios, rutas de atención, distribuidoras de medicamentos) y con las funciones de salud pública. 

Para lograrlo está preparado y dispuesto a dar, utilizando el título de un artículo del Dr. Isaac González, un “salto cualitativo para la Gestión Integral del Riesgo en Salud…”. Si no le es posible mantener el sistema actual tal como está, se puede reacomodar, para lo cual cuenta con una herramienta poderosa si se logra controlar: un sistema de información único del sistema de salud basado en la inteligencia artificial y el manejo de Big Data.

El balón está en la cancha del gobierno y de su bancada en el Congreso. Una vez se conozca el texto de la reforma se podrá dar el debate sobre bases más concretas y será posible evaluar si, en materia de salud, Petro les va a cumplir o a fallar a los colombianos.